Les patients complexes : un enjeu majeur pour notre système de santé

Les patients dits "complexes" représentent seulement 5% de la population, mais génèrent à eux seuls 50% des coûts de la santé. Ces patients souffrent souvent de multiples pathologies chroniques telles que le diabète, les maladies cardio-vasculaires, l'emphysème, le cancer ou encore l'insuffisance cardiaque. Leur vulnérabilité ne se limite pas à l'aspect médical : des facteurs psycho-sociaux viennent complexifier leur prise en charge et accentuer leur fragilité.

Une approche centrée sur la relation, la continuité et la coordination

La prise en charge efficace des patients complexes repose sur cinq piliers essentiels :

• Relationnel : Construire une relation de confiance durable entre le patient et son équipe de soins.

• Confiance : Instaurer un dialogue ouvert pour définir des objectifs de soins pertinents.

• Continuité : Assurer un suivi cohérent avec une équipe stable.

• Coordination : Organiser les soins en fonction des besoins spécifiques de chaque patient.

• Communication : Faciliter les échanges entre les différents intervenants.

Pour répondre à ces exigences, une équipe de soins stable et engagée est essentielle. Les membres de cette équipe doivent se connaître, s'apprécier et travailler en synergie avec le patient et ses proches. Ensemble, ils décident des objectifs de prise en charge, en veillant à la pertinence et à la coordination des interventions.

Une équipe de soins sur mesure, au cœur du suivi

Chaque patient complexe bénéficie d'une équipe de soins informelle, construite spécifiquement en fonction de ses besoins. Cette équipe intègre non seulement les professionnels de santé (médecins, infirmiers, physiothérapeutes), mais aussi des acteurs de proximité : proches aidants, voisins, pharmaciens. L'organisation de cette équipe repose sur un pilier central : le médecin de famille, qui connaît le patient depuis de nombreuses années et peut ainsi garantir une prise en charge cohérente et adaptée.

Une approche soutenue par les travaux récents

Cette stratégie est confirmée par un essai récent, qui met en avant les bénéfices d'une prise en charge coordonnée et personnalisée des patients complexes. En renforçant la collaboration entre les différents acteurs de soins, il est possible d'améliorer la qualité de vie des patients, de réduire les hospitalisations inutiles et d'optimiser les ressources du système de santé.

Le Réseau Delta s'engage à promouvoir et à développer cette approche pour une prise en charge plus efficace et humaine des patients complexes. En favorisant la continuité des soins et une meilleure coordination, nous pouvons offrir à ces patients une qualité de vie améliorée et une prise en charge plus pertinente. Les personnes intéressées par ce programme peuvent s’annoncer auprès de Nicolas Perone par courriel ici.

Pour approfondir cette thématique, nous vous recommandons le livre de Marc-André Raetzo, disponible ici et offert pour les membres du Réseau en cliquant ici